Правила CMS для прозрачности ценообразования в сфере здравоохранения

Прежде чем вы просмотрите информацию о ценах на любую больницу, мы хотели бы предоставить вам некоторую основную справочную информацию о:

• Предоставленная информация о ценах

• Как это связано с окончательным больничным счетом или информацией о ценах, включенной в объяснение льгот (EOB) от вашей медицинской страховой компании

Хотя эта информация должна помочь вам сравнить цены от больницы к больнице, маловероятно, что ваш окончательный счет будет точно соответствовать указанным ценам. Подробнее об этом мы расскажем позже.

Каждая больница устанавливает «валовую плату» за каждую отдельную услугу, оказанную пациентам, в пределах своего «chargemaster» или CDM (charge description master). Эти валовые сборы не включают в себя какие-либо скидки, которые могут быть предложены, и они служат отправной точкой, с которой ведется переговоры об оплате с отдельными страховыми плательщиками по конкретным страховым планам. По мере того, как пациент получает услуги на протяжении всего своего визита, на его счет формируется плата за каждую предоставленную услугу, в результате чего претензия подается в страховую компанию пациента.

Вы должны знать, что пациенты почти никогда не будут платить указанную валовую плату за медицинские услуги. Однако, согласно федеральному закону, всем страховщикам, включая Medicare и Medicaid, должен быть выставлен счет на сумму, указанную в платежном справочнике за эти услуги. Эти сборы редко оплачиваются в полном объеме из-за договорных ставок оплаты, согласованных между больницами и страховщиками.

В EOB, предоставленном отдельными страховщиками, подробно описывается фактическая стоимость предоставленных услуг каждым пациентом. Больницы, как правило, не могут публично раскрывать согласованные расценки, что затрудняет сравнение окончательных цен от одной больницы к другой, используя информацию о валовой стоимости от управляющего.

Информация, которую вы увидите: стандартные сборы и товары, которые можно купить

Стандартные сборы

Medicare определила несколько различных типов стандартных сборов, которые должны быть доступны для пациентов. К ним относятся:

• Сборы брутто

• Цена со скидкой наличными

• Согласованный сбор для конкретного плательщика

• Обезличенная минимальная договорная плата

• Обезличенная максимальная согласованная плата

Вот краткий обзор каждого из них.

Сборы брутто

Брутто-плата представляет собой полную прейскурантную цену от начальника больницы.

Валовые расходы могут варьироваться, иногда значительно, от больницы к больнице за одну и ту же процедуру или услугу в зависимости от того, как каждая больница управляет своими расходами и расходами. Стоимость может варьироваться в зависимости от географии, предпочтений врача и лекарств, видов услуг, которые обычно предоставляет учреждение, и опыта, необходимого для предоставления этих услуг. Внешние факторы также играют роль: стоимость жизни в данном районе может оказывать значительное влияние на заработную плату, которая является основным фактором при расчете расходов для больниц. Затраты на лекарства и расходные материалы также сильно варьируются в зависимости от того, в какую группу закупочной организации входит больница (если таковая имеется).

Цена наличными со скидкой

Второй тип стандартной платы, определенный Medicare, называется дисконтированной денежной ценой, которая представляет собой цену, предлагаемую пациентам, готовым заплатить наличными во время обслуживания без привлечения страховщиков.

Согласованный сбор для конкретного плательщика

Договорная плата для конкретного плательщика — это плата, которую больница согласовала со сторонним плательщиком за товар или услугу; иногда это называется «разрешенной суммой» в EOB. Эта сумма сбора, скорее всего, будет варьироваться от плательщика к плательщику и даже между страховыми планами для одного и того же страхового плательщика.

Обезличенная минимальная согласованная плата

Обезличенная минимальная договорная плата — это просто самая низкая плата, которую больница согласовала со всеми страховщиками за товар или услугу.

Обезличенная максимальная договорная плата

Обезличенный максимальный согласованный платеж — это самый высокий сбор, который больница договорилась со всеми страховщиками за товар или услугу.

Услуги для покупок

Высокая степень вариативности в практике взимания платы и различия в методологиях возмещения между страховыми плательщиками затрудняют для пациентов получение ожидаемой полной выгоды от «прозрачности ценообразования». Medicare хотела дать пациентам еще один способ сравнения цен, поэтому они также попросили больницы создать список услуг, которые можно купить.

Medicare определяет «покупаемые услуги» как услугу, которая, как правило, может быть запланирована пациентом заранее на несрочной основе. Medicare определила 70 услуг, которые должны быть включены во все больницы, и попросила каждую больницу выбрать не менее 230 дополнительных услуг, которые они предоставляют чаще всего.

Каждая услуга, доступная для покупки, будет содержать простое для понимания описание товара или услуги и информацию о стандартных сборах, включая валовую плату, цену наличными со скидкой, среднюю договорную плату для каждого страхового плательщика, обезличенную минимальную плату и обезличенную максимальную плату.

Вы также увидите указание на то, проводится ли процедура в стационарных или амбулаторных условиях, поскольку за процедуры, проводимые в стационарных условиях, может взиматься дополнительная плата, например, плата за проживание и питание.

Получение дополнительной информации

Звонок в страховую компанию всегда является хорошей идеей, если вы рассматриваете плановую процедуру и хотите получить общее представление о своих личных расходах. Ваша страховая компания может помочь вам понять, как работают ваши покрытия и франшизы, а также вашу текущую историю платежей в качестве важного первого шага.

Если вы хотите получить более общее представление о затратах или сравнить свои вероятные затраты с затратами, понесенными другими, есть несколько общедоступных ресурсов по ценообразованию, которые стоит рассмотреть:

Центры услуг Medicare и Medicaid

Medicare публикует ежегодную информацию об оплате стационарных и амбулаторных процедур. Для получения дополнительной информации посетите сайт cms.gov.

База данных претензий всех плательщиков

В некоторых штатах существуют крупномасштабные базы данных, в которых собраны медицинские, фармацевтические и стоматологические претензии, а также файлы о правомочности и поставщиках услуг от частных и государственных плательщиков. Для получения дополнительной информации посетите сайт apcdcouncil.org.

FAIR Health Поиск медицинских расходов

Это ориентированный на потребителя инструмент, который предоставляет потребителям информацию о собственных расходах. Для получения дополнительной информации посетите сайт fairhealthconsumer.org.

Если у вас есть вопросы

Если у вас есть вопросы о ценообразовании или оплате процедур или услуг, мы настоятельно рекомендуем вам связаться с нами, чтобы поговорить с финансовым консультантом. (520) 324-5976. Мы будем рады помочь вам с любыми вопросами, которые могут у вас возникнуть, и хотим помочь вам понять ваши расходы на лечение, полученное в наших учреждениях.