Regras do CMS para transparência de preços de assistência médica

Antes de visualizar as informações de preços de qualquer hospital, gostaríamos de fornecer algumas informações básicas sobre:

• As informações de preços fornecidas

• Como isso se relaciona com uma conta hospitalar final ou informações de preços incluídas em uma explicação de benefícios (EOB) de sua seguradora de saúde

Embora essas informações devam ajudá-lo a comparar preços de hospital para hospital, é improvável que sua conta final corresponda exatamente aos preços listados. Explicaremos mais sobre isso mais tarde.

Cada hospital define uma "taxa bruta" para cada serviço individual prestado aos pacientes dentro de seu "chargemaster" ou CDM (charge description master). Esses encargos brutos não incluem descontos que possam ser oferecidos e servem como ponto de partida a partir do qual o pagamento é negociado com os pagadores de seguros individuais para planos de seguro específicos. À medida que um paciente recebe serviços durante toda a visita, uma cobrança por cada serviço prestado é gerada em sua conta, resultando em uma reclamação que é enviada à seguradora do paciente.

Você deve saber que os pacientes quase nunca pagarão a taxa bruta listada pelos serviços de saúde. No entanto, de acordo com a lei federal, todas as seguradoras, incluindo Medicare e Medicaid, devem ser cobradas pelo valor listado no chargemaster por esses serviços. Essas cobranças raramente são pagas integralmente devido às taxas de pagamento contratadas negociadas entre hospitais e seguradoras.

O EOB fornecido por seguradoras individuais detalha o custo real de cada paciente pelos serviços prestados. Os hospitais normalmente não podem divulgar publicamente as taxas negociadas, dificultando a comparação dos preços finais de um hospital para outro usando as informações de cobrança bruta do chargemaster.

As informações que você verá: Cobranças padrão e itens compráveis

Encargos padrão

O Medicare definiu vários tipos diferentes de cobranças padrão que devem estar disponíveis para os pacientes verem. Eles são:

• Encargos brutos

• Preço à vista com desconto

• Cobrança negociada específica do pagador

• Cobrança mínima negociada não identificada

• Cobrança máxima negociada não identificada

Aqui está uma rápida visão geral de cada um.

Encargos brutos

A taxa bruta é o preço de tabela completo do chargemaster do hospital.

As cobranças brutas podem variar, às vezes muito, de hospital para hospital para o mesmo procedimento ou serviço com base em como cada hospital gerencia suas cobranças e custos. As cobranças podem variar de acordo com a geografia, o suprimento médico e as preferências de medicamentos, os tipos de serviços que a instalação normalmente oferece e a experiência necessária para fornecer esses serviços. Fatores externos também desempenham um papel: o custo de vida em uma determinada área pode ter um efeito significativo nos salários, que é um fator importante nos cálculos de custos para hospitais. Os custos de medicamentos e suprimentos também variam muito, dependendo de qual organização de compras em grupo (se houver) o hospital faz parte.

Preço à vista com desconto

O segundo tipo de cobrança padrão definido pelo Medicare é chamado de preço à vista com desconto, que é o preço oferecido aos pacientes dispostos a pagar em dinheiro no momento do serviço sem envolver seguradoras.

Cobrança negociada específica do pagador

A cobrança negociada específica do pagador é a cobrança que um hospital negociou com um pagador terceirizado por um item ou serviço; isso às vezes é chamado de "valor permitido" em um EOB. Esse valor de cobrança provavelmente varia de pagador para pagador e até mesmo entre planos de seguro para o mesmo pagador de seguro.

Cobrança mínima negociada não identificada

A taxa mínima negociada não identificada é simplesmente a cobrança mais baixa que um hospital negociou em todas as seguradoras por um item ou serviço.

Cobrança máxima negociada não identificada

A cobrança máxima negociada não identificada é a cobrança mais alta que um hospital negociou com todas as seguradoras por um item ou serviço.

Serviços compráveis

O alto grau de variação nas práticas de cobrança e as diferenças nas metodologias de reembolso entre os pagadores de seguros tornam difícil para os pacientes obter o benefício total pretendido da "transparência de preços". O Medicare queria dar aos pacientes outra maneira de comparar preços, então eles também pediram aos hospitais que criassem uma lista de serviços compráveis.

O Medicare define "serviços compráveis" como um serviço que normalmente pode ser agendado por um paciente com antecedência e não urgente. O Medicare identificou 70 serviços compráveis que todos os hospitais devem incluir e pediu aos hospitais que escolhessem pelo menos 230 serviços compráveis adicionais que realizam com mais frequência.

Cada serviço comprável conterá uma descrição fácil de entender do item ou serviço e informações de encargos padrão, incluindo o encargo bruto, preço à vista com desconto, encargo médio negociado para cada pagador de seguro, encargo mínimo não identificado e encargo máximo não identificado.

Você também verá uma especificação para saber se o procedimento é feito em regime de internação ou ambulatorial, pois os procedimentos realizados em regime de internação podem incorrer em custos adicionais, como taxas de hospedagem e alimentação.

Obtendo mais informações

Ligar para sua seguradora é sempre uma boa ideia se você estiver considerando um procedimento eletivo e quiser ter uma ideia geral de seus custos diretos. Sua seguradora pode ajudá-lo a entender como funcionam suas coberturas e franquias, bem como seu histórico de pagamentos atual, como um primeiro passo essencial.

Se você quiser ter uma ideia mais geral dos custos ou comparar seus custos prováveis com os incorridos por outros, existem alguns recursos públicos de preços a serem considerados:

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid

O Medicare divulga informações de pagamento anual para procedimentos hospitalares e ambulatoriais. Para obter mais informações, visite cms.gov.

Banco de dados de reclamações de todos os pagadores

Alguns estados têm bancos de dados em grande escala que coletam reivindicações médicas, farmacêuticas e odontológicas, bem como arquivos de elegibilidade e provedores de pagadores públicos e privados. Para obter mais informações, visite apcdcouncil.org.

Pesquisa de custos médicos da FAIR Health

Trata-se de uma ferramenta orientada para o consumidor que fornece informações sobre os custos diretos para os consumidores. Para obter mais informações, visite fairhealthconsumer.org.

Se você tiver dúvidas

Se você tiver dúvidas sobre preços ou pagamento de procedimentos ou serviços, pedimos que entre em contato conosco para falar com um consultor financeiro, (520) 324-5976. Teremos o maior prazer em ajudá-lo com qualquer dúvida que você possa ter e queremos ajudá-lo a entender seus custos de atendimento recebido em nossas instalações.