CMS-regels voor transparantie van prijzen in de gezondheidszorg

Voordat u de prijsinformatie voor een ziekenhuis bekijkt, wilden we u wat basisachtergrondinformatie geven over:

• De verstrekte prijsinformatie

• Hoe het zich verhoudt tot een definitieve ziekenhuisrekening of prijsinformatie die is opgenomen in een toelichting op uitkeringen (EOB) van uw zorgverzekeraar

Hoewel deze informatie u zou moeten helpen prijzen van ziekenhuis tot ziekenhuis te vergelijken, is het onwaarschijnlijk dat uw uiteindelijke rekening precies overeenkomt met de vermelde prijzen. Daar leggen we later meer over uit.

Elk ziekenhuis stelt een "brutotarief" vast voor elke individuele dienst die aan patiënten wordt verleend binnen hun "chargemaster" of CDM (charge description master). Deze brutokosten zijn exclusief eventuele kortingen die kunnen worden aangeboden, en dienen als uitgangspunt van waaruit wordt onderhandeld over de betaling met individuele verzekeringsbetalers voor specifieke verzekeringsplannen. Aangezien een patiënt tijdens zijn bezoek diensten ontvangt, worden er kosten in rekening gebracht voor elke verleende dienst op zijn rekening, wat resulteert in een claim die wordt ingediend bij de verzekeraar van de patiënt.

U moet weten dat patiënten bijna nooit de vermelde brutokosten voor zorgdiensten zullen betalen. Volgens de federale wetgeving moeten alle verzekeraars, inclusief Medicare en Medicaid, echter het bedrag in rekening worden gebracht dat op de chargemaster voor die diensten wordt vermeld. Deze kosten worden zelden volledig betaald vanwege de gecontracteerde betalingstarieven die tussen ziekenhuizen en verzekeraars zijn onderhandeld.

De EOB die door individuele verzekeraars wordt verstrekt, geeft de werkelijke kosten van elke patiënt voor geleverde diensten weer. Ziekenhuizen kunnen de onderhandelde tarieven doorgaans niet openbaar maken, waardoor het moeilijk is om de uiteindelijke prijzen van het ene ziekenhuis met het andere te vergelijken met behulp van de brutokosteninformatie van de kostenmeester.

De informatie die u te zien krijgt: Standaard kosten en shoppable items

Standaard kosten

Medicare heeft verschillende soorten standaardkosten gedefinieerd die beschikbaar moeten zijn voor patiënten om te zien. Zij zijn:

• Bruto kosten

• Gereduceerde contante prijs

• Betalerspecifieke onderhandelde kosten

• Geanonimiseerde minimale onderhandelde kosten

• Geanonimiseerde maximale onderhandelde kosten

Hier is een kort overzicht van elk.

Bruto kosten

De brutokosten zijn de volledige catalogusprijs van de ziekenhuischargemaster.

De brutokosten kunnen variëren, soms sterk, van ziekenhuis tot ziekenhuis voor dezelfde procedure of dienst, afhankelijk van de manier waarop elk ziekenhuis zijn kosten en lasten beheert. De kosten kunnen variëren op basis van geografie, het aanbod van artsen en medicatievoorkeuren, het soort diensten dat de instelling doorgaans levert en de expertise die nodig is om deze diensten te leveren. Externe factoren spelen ook een rol: de kosten van levensonderhoud in een bepaald gebied kunnen een aanzienlijk effect hebben op de lonen, wat een belangrijke factor is in kostenberekeningen voor ziekenhuizen. De kosten van geneesmiddelen en benodigdheden variëren ook sterk, afhankelijk van de (indien aanwezige) groepsinkooporganisatie waar het ziekenhuis deel van uitmaakt.

Gereduceerde contante prijs

Het tweede type standaardkosten dat door Medicare wordt gedefinieerd, wordt een gereduceerde contante prijs genoemd, de prijs die wordt aangeboden aan patiënten die bereid zijn contant te betalen op het moment van de dienst zonder verzekeraars erbij te betrekken.

Betalerspecifieke onderhandelde kosten

De betalerspecifieke onderhandelde vergoeding is de vergoeding die een ziekenhuis heeft onderhandeld met een derde betaler voor een artikel of dienst; dit wordt ook wel de "toegestane hoeveelheid" op een EOB genoemd. Dit kostenbedrag zal waarschijnlijk variëren van betaler tot betaler en zelfs tussen verzekeringsplannen voor dezelfde verzekeringsbetaler.

Geanonimiseerde minimale onderhandelde kosten

De geanonimiseerde minimale onderhandelde vergoeding is gewoon de laagste vergoeding die een ziekenhuis bij alle verzekeraars heeft onderhandeld voor een artikel of dienst.

Geanonimiseerde maximale onderhandelde kosten

De geanonimiseerde maximale onderhandelde vergoeding is de hoogste vergoeding die een ziekenhuis met alle verzekeraars heeft onderhandeld voor een artikel of dienst.

Shoppable diensten

De hoge mate van variatie in tariefpraktijken en verschillen in vergoedingsmethodologieën tussen verzekeringsbetalers maken het voor patiënten moeilijk om het beoogde volledige voordeel van "prijstransparantie" te krijgen. Medicare wilde patiënten een andere manier geven om prijzen te vergelijken, dus hebben ze ziekenhuizen ook gevraagd om een lijst met shoppable services te maken.

Medicare definieert "shoppable services" als een service die doorgaans van tevoren door een patiënt kan worden gepland op een niet-dringende basis. Medicare heeft 70 shoppable services geïdentificeerd die alle ziekenhuizen zouden moeten opnemen en heeft ziekenhuizen gevraagd om elk ten minste 230 extra shoppable services te kiezen die ze het vaakst uitvoeren.

Elke shoppable service bevat een gemakkelijk te begrijpen beschrijving van het artikel of de dienst en informatie over standaardkosten, waaronder de brutokosten, de gereduceerde contante prijs, de gemiddelde onderhandelde kosten voor elke verzekeringsbetaler, de geanonimiseerde minimumkosten en de geanonimiseerde maximumkosten.

U ziet ook een specificatie voor of de procedure intramuraal of poliklinisch wordt uitgevoerd, aangezien procedures die intramuraal worden uitgevoerd, extra kosten met zich mee kunnen brengen, zoals kosten voor kost en inwoning.

Meer informatie krijgen

Het is altijd een goed idee om uw verzekeraar te bellen als u een electieve procedure overweegt en een algemeen idee wilt krijgen van uw contante kosten. Uw verzekeraar kan u helpen begrijpen hoe uw dekkingen en eigen risico's werken, evenals uw huidige betalingsgeschiedenis als een essentiële eerste stap.

Als u een algemener idee van de kosten wilt krijgen of uw waarschijnlijke kosten wilt vergelijken met die van anderen, zijn er een paar openbare prijsbronnen die u kunt overwegen:

De centra voor Medicare en Medicaid Services

Medicare geeft jaarlijkse betalingsinformatie vrij voor intramurale en poliklinische procedures. Ga voor meer informatie naar cms.gov.

Database met claims voor alle betalers

Sommige staten hebben grootschalige databases die medische, farmaceutische en tandheelkundige claims verzamelen, evenals geschiktheids- en providerbestanden van particuliere en openbare betalers. Ga voor meer informatie naar apcdcouncil.org.

FAIR Health Medische kosten opzoeken

Dit is een consumentgerichte tool die informatie geeft over contante kosten aan consumenten. Ga voor meer informatie naar fairhealthconsumer.org.

Als je vragen hebt

Als u vragen heeft over prijzen of het betalen voor procedures of diensten, raden we u aan contact met ons op te nemen om met een financieel adviseur te spreken, (520) 324-5976. Wij helpen u graag met al uw vragen en willen u helpen inzicht te krijgen in uw kosten voor zorg die u in onze faciliteiten ontvangt.