Aturan CMS untuk transparansi harga perawatan kesehatan

Sebelum Anda melihat informasi harga untuk rumah sakit mana pun, kami ingin memberi Anda beberapa informasi latar belakang dasar tentang:

• Informasi harga yang diberikan

• Bagaimana kaitannya dengan tagihan rumah sakit akhir atau informasi harga yang termasuk dalam penjelasan manfaat (EOB) dari perusahaan asuransi kesehatan Anda

Meskipun informasi ini akan membantu Anda membandingkan harga dari rumah sakit ke rumah sakit, kecil kemungkinan tagihan akhir Anda akan sama persis dengan harga yang tercantum. Kami akan menjelaskan lebih lanjut tentang itu nanti.

Setiap rumah sakit menetapkan "biaya kotor" untuk setiap layanan individu yang diberikan kepada pasien dalam "chargemaster" atau CDM (charge description master) mereka. Biaya kotor ini tidak termasuk diskon apa pun yang mungkin ditawarkan, dan berfungsi sebagai titik awal dari mana pembayaran dinegosiasikan dengan pembayar asuransi individu untuk rencana asuransi tertentu. Saat pasien menerima layanan selama kunjungan mereka, biaya untuk setiap layanan yang diberikan dihasilkan di akun mereka, menghasilkan klaim yang diajukan ke perusahaan asuransi pasien.

Anda harus tahu bahwa pasien hampir tidak akan pernah membayar biaya kotor yang tercantum untuk layanan kesehatan. Namun, di bawah undang-undang federal, semua perusahaan asuransi, termasuk Medicare dan Medicaid, harus ditagih jumlah yang tercantum pada chargemaster untuk layanan tersebut. Biaya ini jarang dibayar penuh karena tarif pembayaran kontrak yang dinegosiasikan antara rumah sakit dan perusahaan asuransi.

EOB yang disediakan oleh perusahaan asuransi individu merinci biaya aktual setiap pasien untuk layanan yang diberikan. Rumah sakit biasanya tidak dapat mengungkapkan tarif yang dinegosiasikan secara publik, sehingga sulit untuk membandingkan harga akhir dari satu rumah sakit ke rumah sakit berikutnya menggunakan informasi biaya kotor dari chargemaster.

Informasi yang Akan Anda Lihat: Biaya Standar & Item yang Dapat Dibeli

Biaya Standar

Medicare telah mendefinisikan beberapa jenis biaya standar yang berbeda yang harus tersedia untuk dilihat pasien. Mereka adalah:

• Biaya kotor

• Harga tunai diskon

• Biaya negosiasi khusus pembayar

• Biaya negosiasi minimum yang tidak teridentifikasi

• Biaya negosiasi maksimum yang tidak teridentifikasi

Berikut adalah ikhtisar singkat dari masing-masing.

Biaya Kotor

Biaya kotor adalah daftar harga lengkap dari chargemaster rumah sakit.

Biaya kotor dapat bervariasi, terkadang sangat besar, dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain untuk prosedur atau layanan yang sama berdasarkan bagaimana setiap rumah sakit mengelola biaya dan biayanya. Biaya dapat bervariasi berdasarkan geografi, pasokan dokter dan preferensi obat-obatan, jenis layanan yang biasanya disediakan fasilitas, dan keahlian yang diperlukan untuk memberikan layanan ini. Faktor eksternal juga berperan: Biaya hidup di daerah tertentu dapat memiliki efek yang signifikan pada upah, yang merupakan faktor utama dalam perhitungan biaya untuk rumah sakit. Biaya obat dan pasokan juga sangat bervariasi tergantung pada organisasi pembelian kelompok mana (jika ada) rumah sakit menjadi bagiannya.

Harga Tunai Diskon

Jenis biaya standar kedua yang ditentukan oleh Medicare disebut harga tunai diskon, yaitu harga yang ditawarkan kepada pasien yang bersedia membayar secara tunai pada saat layanan tanpa melibatkan perusahaan asuransi.

Biaya Negosiasi Khusus Pembayar

Biaya negosiasi khusus pembayar adalah biaya yang telah dinegosiasikan oleh rumah sakit dengan pembayar pihak ketiga untuk suatu barang atau layanan; ini kadang-kadang disebut sebagai "jumlah yang diizinkan" pada EOB. Jumlah biaya ini kemungkinan akan bervariasi dari pembayar ke pembayar dan bahkan antara rencana asuransi untuk pembayar asuransi yang sama.

Biaya Negosiasi Minimum yang Tidak Teridentifikasi

Biaya negosiasi minimum yang tidak teridentifikasi hanyalah biaya terendah yang telah dinegosiasikan rumah sakit di semua perusahaan asuransi untuk suatu barang atau layanan.

Biaya Negosiasi Maksimum yang Tidak Teridentifikasi

Biaya negosiasi maksimum yang tidak teridentifikasi adalah biaya tertinggi yang telah dinegosiasikan rumah sakit dengan semua perusahaan asuransi untuk suatu barang atau layanan.

Layanan yang Dapat Dibeli

Tingkat variasi yang tinggi dalam praktik pengisian daya dan perbedaan dalam metodologi penggantian antara pembayar asuransi menyulitkan pasien untuk mendapatkan manfaat penuh yang dimaksudkan dari "transparansi harga". Medicare ingin memberi pasien cara lain untuk membandingkan harga, jadi mereka juga meminta rumah sakit untuk membuat daftar layanan yang dapat dibeli.

Medicare mendefinisikan "layanan yang dapat dibeli" sebagai layanan yang biasanya dapat dijadwalkan oleh pasien terlebih dahulu secara tidak mendesak. Medicare telah mengidentifikasi 70 layanan yang dapat dibeli yang harus disertakan oleh semua rumah sakit dan telah meminta rumah sakit untuk masing-masing memilih setidaknya 230 layanan tambahan yang dapat dibeli yang paling sering mereka lakukan.

Setiap layanan yang dapat dibeli akan berisi deskripsi barang atau layanan yang mudah dipahami dan informasi biaya standar, termasuk biaya kotor, harga tunai diskon, biaya negosiasi rata-rata untuk setiap pembayar asuransi, biaya minimum yang tidak teridentifikasi, dan biaya maksimum yang tidak teridentifikasi.

Anda juga akan melihat spesifikasi apakah prosedur dilakukan secara rawat inap atau rawat jalan, karena prosedur yang dilakukan secara rawat inap dapat dikenakan biaya tambahan, seperti biaya kamar dan makan.

Mendapatkan Informasi Lebih Lanjut

Menghubungi perusahaan asuransi Anda selalu merupakan ide yang baik jika Anda mempertimbangkan prosedur elektif dan ingin mendapatkan gambaran umum tentang biaya yang Anda keluarkan. Perusahaan asuransi Anda dapat membantu Anda memahami cara kerja pertanggungan dan pengurangan Anda serta riwayat pembayaran Anda saat ini sebagai langkah pertama yang penting.

Jika Anda ingin mendapatkan gambaran yang lebih umum tentang biaya atau membandingkan kemungkinan biaya Anda dengan yang dikeluarkan oleh orang lain, ada beberapa sumber daya harga publik yang perlu dipertimbangkan:

Pusat Layanan Medicare & Medicaid

Medicare merilis informasi pembayaran tahunan untuk prosedur rawat inap dan rawat jalan. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi cms.gov.

Database Klaim Semua Pembayar

Beberapa negara bagian memiliki database skala besar yang mengumpulkan klaim medis, farmasi, dan gigi, serta kelayakan dan file penyedia dari pembayar swasta dan publik. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi apcdcouncil.org.

Pencarian Biaya Medis Kesehatan FAIR

Ini adalah alat berorientasi konsumen yang memberikan informasi tentang biaya sendiri kepada konsumen. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi fairhealthconsumer.org.

Jika Anda Memiliki Pertanyaan

Jika Anda memiliki pertanyaan tentang harga atau pembayaran untuk prosedur atau layanan, kami mendorong Anda untuk menghubungi kami untuk berbicara dengan konselor keuangan, (520) 324-5976. Kami akan dengan senang hati membantu Anda dengan pertanyaan apa pun yang mungkin Anda miliki dan ingin membantu Anda memahami biaya perawatan yang diterima di fasilitas kami.