Règles CMS pour la transparence des prix des soins de santé

Avant de consulter les informations sur les prix d’un hôpital, nous souhaitons vous fournir quelques informations de base sur :

• Les informations tarifaires fournies

• Comment il s’agit d’une facture d’hôpital finale ou d’informations tarifaires incluses dans une explication des prestations (EOB) de votre assureur-maladie

Bien que ces informations devraient vous aider à comparer les prix d’un hôpital à l’autre, il est peu probable que votre facture finale corresponde exactement aux prix indiqués. Nous vous en dirons plus à ce sujet plus tard.

Chaque hôpital fixe une « redevance brute » pour chaque service individuel rendu aux patients dans le cadre de son « chargemaster » ou CDM (charge description master). Ces frais bruts n’incluent pas les remises qui peuvent être offertes et servent de point de départ à partir duquel le paiement est négocié avec les payeurs d’assurance individuels pour des plans d’assurance spécifiques. Comme un patient reçoit des services tout au long de sa visite, des frais pour chaque service fourni sont générés sur son compte, ce qui donne lieu à une réclamation qui est soumise à l’assureur du patient.

Vous devez savoir que les patients ne paieront presque jamais les frais bruts indiqués pour les services de santé. Cependant, en vertu de la loi fédérale, tous les assureurs, y compris Medicare et Medicaid, doivent être facturés du montant indiqué sur le chargemaster pour ces services. Ces frais sont rarement payés en totalité en raison des taux de paiement contractuels négociés entre les hôpitaux et les assureurs.

L’EOB fournie par chaque assureur détaille le coût réel de chaque patient pour les services fournis. Les hôpitaux ne peuvent généralement pas divulguer publiquement les tarifs négociés, ce qui rend difficile la comparaison des prix finaux d’un hôpital à l’autre à l’aide des informations sur les frais bruts fournies par le responsable.

Les informations que vous verrez : Frais standard et articles achetables

Frais standard

Medicare a défini plusieurs types différents de frais standard qui devraient être mis à la disposition des patients. Il s’agit de :

• Charges brutes

• Prix au comptant réduit

• Frais négociés spécifiques au payeur

• Frais minimums négociés anonymisés

• Frais maximaux négociés anonymisés

Voici un aperçu rapide de chacun.

Charges brutes

Les frais bruts sont le prix catalogue complet du chargemaster de l’hôpital.

Les frais bruts peuvent varier, parfois considérablement, d’un hôpital à l’autre pour la même procédure ou le même service, en fonction de la façon dont chaque hôpital gère ses frais et ses coûts. Les frais peuvent varier en fonction de la géographie, de l’offre de médecins et des préférences en matière de médicaments, des types de services que l’établissement fournit généralement et de l’expertise requise pour fournir ces services. Des facteurs externes jouent également un rôle : le coût de la vie dans une région donnée peut avoir un effet significatif sur les salaires, ce qui est un facteur majeur dans le calcul des coûts pour les hôpitaux. Les coûts des médicaments et des fournitures varient également considérablement selon l’organisme d’achat groupé dont l’hôpital fait partie.

Prix au comptant réduit

Le deuxième type de frais standard défini par Medicare est appelé prix en espèces réduit, qui est le prix offert aux patients prêts à payer en espèces au moment du service sans impliquer les assureurs.

Frais négociés propres au payeur

Les frais négociés propres au payeur sont les frais qu’un hôpital a négociés avec un tiers payeur pour un article ou un service ; c’est ce qu’on appelle parfois le « montant autorisé » sur une EOB. Le montant de ces frais variera probablement d’un payeur à l’autre et même d’un régime d’assurance à l’autre pour le même payeur.

Frais minimums négociés anonymisés

Les frais minimums négociés anonymisés sont simplement les frais les plus bas qu’un hôpital a négociés auprès de tous les assureurs pour un article ou un service.

Frais maximaux négociés anonymisés

Les frais maximaux négociés anonymisés sont les frais les plus élevés qu’un hôpital a négociés avec tous les assureurs pour un article ou un service.

Services achetables

Le degré élevé de variation dans les pratiques de tarification et les différences dans les méthodologies de remboursement entre les payeurs d’assurance font qu’il est difficile pour les patients d’obtenir le plein avantage escompté de la « transparence des prix ». Medicare voulait donner aux patients un autre moyen de comparer les prix, ils ont donc également demandé aux hôpitaux de créer une liste de services achetables.

Medicare définit les « services achetables » comme un service qui peut généralement être programmé par un patient à l’avance sur une base non urgente. Medicare a identifié 70 services achetables que tous les hôpitaux devraient inclure et a demandé aux hôpitaux de choisir chacun au moins 230 services shoppables supplémentaires qu’ils effectuent le plus fréquemment.

Chaque service achetable contiendra une description facile à comprendre de l’article ou du service et des informations sur les frais standard, y compris les frais bruts, le prix au comptant réduit, les frais moyens négociés pour chaque payeur d’assurance, les frais minimums anonymisés et les frais maximums anonymisés.

Vous verrez également une spécification indiquant si l’intervention est effectuée en hospitalisation ou en consultation externe, car les procédures effectuées en hospitalisation peuvent entraîner des frais supplémentaires, tels que des frais d’hébergement et de pension.

Obtenir plus d’informations

Appeler votre assureur est toujours une bonne idée si vous envisagez une procédure non urgente et que vous voulez avoir une idée générale de vos frais remboursables. Votre assureur peut vous aider à comprendre le fonctionnement de vos couvertures et franchises ainsi que vos antécédents de paiement actuels, comme première étape essentielle.

Si vous souhaitez avoir une idée plus générale des coûts ou comparer vos coûts probables à ceux encourus par d’autres, il existe quelques ressources de tarification publique à prendre en compte :

Les Centers for Medicare & Medicaid Services

Medicare publie des informations annuelles sur les paiements pour les procédures hospitalières et ambulatoires. Pour plus d’informations, visitez cms.gov.

Base de données des réclamations tous payeurs

Certains États disposent de bases de données à grande échelle qui recueillent les demandes de remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et dentaires, ainsi que les dossiers d’admissibilité et de fournisseurs des payeurs privés et publics. Pour plus d’informations, visitez apcdcouncil.org.

Recherche des coûts médicaux de FAIR Health

Il s’agit d’un outil destiné aux consommateurs qui fournit des informations sur les coûts directs aux consommateurs. Pour plus d’informations, visitez fairhealthconsumer.org.

Si vous avez des questions

Si vous avez des questions sur la tarification ou le paiement des procédures ou des services, nous vous invitons à nous contacter pour parler à un conseiller financier, (520) 324-5976. Nous serons heureux de répondre à toutes vos questions et de vous aider à comprendre vos coûts pour les soins reçus dans nos établissements.