CMS-säännöt terveydenhuollon hinnoittelun läpinäkyvyydestä

Ennen kuin tarkastelet minkään sairaalan hintatietoja, halusimme antaa sinulle joitakin perustietoja seuraavista:

• Annetut hintatiedot

• Miten se liittyy lopulliseen sairaalalaskuun tai hintatietoihin, jotka sisältyvät sairausvakuutuslaitoksesi etuusselitykseen (EOB)

Vaikka näiden tietojen pitäisi auttaa sinua vertailemaan hintoja sairaalasta toiseen, on epätodennäköistä, että lopullinen laskusi vastaa täsmälleen lueteltuja hintoja. Selitämme siitä lisää myöhemmin.

Jokainen sairaala asettaa "bruttomaksun" jokaisesta yksittäisestä palvelusta, jota potilaille tarjotaan heidän "chargemasterinsa" tai CDM:n (charge description master) puitteissa. Nämä bruttomaksut eivät sisällä alennuksia, joita voidaan tarjota, ja ne toimivat lähtökohtana, josta neuvotellaan yksittäisten vakuutuksenottajien kanssa tietyistä vakuutussuunnitelmista. Koska potilas saa palveluja koko käyntinsä ajan, hänen tililleen syntyy maksu jokaisesta tarjotusta palvelusta, mikä johtaa korvausvaatimukseen, joka toimitetaan potilaan vakuutuksenantajalle.

Sinun pitäisi tietää, että potilaat eivät melkein koskaan maksa lueteltua bruttomaksua terveydenhuoltopalveluista. Liittovaltion lain mukaan kaikilta vakuutuksenantajilta, mukaan lukien Medicare ja Medicaid, on kuitenkin laskutettava maksupäällikössä mainittu summa näistä palveluista. Näitä maksuja maksetaan harvoin kokonaisuudessaan sairaaloiden ja vakuutusyhtiöiden välillä neuvoteltujen sopimusmaksujen vuoksi.

Yksittäisten vakuutusyhtiöiden antama EOB sisältää yksityiskohtaiset tiedot kunkin potilaan todellisista kustannuksista tarjotuista palveluista. Sairaalat eivät yleensä voi julkistaa neuvoteltuja hintoja, mikä vaikeuttaa lopullisten hintojen vertailua sairaaloiden välillä käyttämällä chargemasterin bruttomaksutietoja.

Näkemäsi tiedot: Vakiomaksut ja ostettavat tuotteet

Normaalit maksut

Medicare on määritellyt useita erityyppisiä vakiomaksuja, joiden pitäisi olla potilaiden nähtävissä. Ne ovat:

• Bruttomaksut

• Diskontattu käteishinta

• Maksajakohtainen neuvoteltu maksu

• Neuvoteltu vähimmäismaksu, jota ei ole yksilöity

• Suurin neuvoteltu maksu, jonka luotettavuus on poistettu yksilöidyksi

Tässä on lyhyt yleiskatsaus jokaisesta.

Bruttomaksut

Bruttoveloitus on sairaalan maksupäällikön täysi listahinta.

Bruttomaksut voivat vaihdella, joskus suurestikin, sairaalasta toiseen samasta toimenpiteestä tai palvelusta sen mukaan, miten kukin sairaala hallinnoi maksujaan ja kustannuksiaan. Maksut voivat vaihdella maantieteellisen sijainnin, lääkärin tarjonnan ja lääkitysmieltymysten, laitoksen tyypillisesti tarjoamien palvelujen ja näiden palvelujen toimittamiseen tarvittavan asiantuntemuksen mukaan. Myös ulkoisilla tekijöillä on merkitystä: Elinkustannuksilla tietyllä alueella voi olla merkittävä vaikutus palkkoihin, mikä on tärkeä tekijä sairaaloiden kustannuslaskelmissa. Lääke- ja tarvikekustannukset vaihtelevat myös suuresti riippuen siitä, mihin (jos mihinkään) ryhmähankintaorganisaatioon sairaala kuuluu.

Diskontattu käteishinta

Toista Medicaren määrittelemää vakiomaksutyyppiä kutsutaan alennetuksi käteishinnaksi, joka on hinta, joka tarjotaan potilaille, jotka ovat valmiita maksamaan käteisellä palvelun aikana ilman vakuutuksenantajia.

Maksajakohtainen neuvoteltu maksu

Maksajakohtainen neuvoteltu veloitus on maksu, jonka sairaala on neuvotellut kolmannen osapuolen maksajan kanssa tuotteesta tai palvelusta; tätä kutsutaan joskus EOB: n "sallituksi määräksi". Tämä maksun määrä vaihtelee todennäköisesti maksajasta toiseen ja jopa saman vakuutuksen maksajan vakuutussuunnitelmien välillä.

Tunnistamattomiksi tehty neuvoteltu vähimmäismaksu

Tunnistamaton neuvoteltu vähimmäismaksu on yksinkertaisesti alin maksu, jonka sairaala on neuvotellut kaikkien vakuutusyhtiöiden kesken tuotteesta tai palvelusta.

Tunnistamaton neuvoteltu enimmäismaksu

Tunnistamaton neuvoteltu enimmäismaksu on korkein maksu, jonka sairaala on neuvotellut kaikkien vakuutuksenantajien kanssa tuotteesta tai palvelusta.

Ostettavat palvelut

Koska hinnoittelukäytännöissä ja korvausmenetelmissä on suuria eroja vakuutuksenmaksajien välillä, potilaiden on vaikea saada tavoiteltua täyttä hyötyä "hinnoittelun avoimuudesta". Medicare halusi antaa potilaille toisen tavan vertailla hintoja, joten he ovat myös pyytäneet sairaaloita luomaan luettelon ostettavista palveluista.

Medicare määrittelee "ostettavat palvelut" palveluksi, jonka potilas voi tyypillisesti suunnitella etukäteen kiireettömästi. Medicare on tunnistanut 70 ostettavaa palvelua, jotka kaikkien sairaaloiden tulisi sisältää, ja pyytänyt sairaaloita valitsemaan vähintään 230 muuta ostettavaa palvelua, joita he suorittavat useimmiten.

Jokainen ostettavissa oleva palvelu sisältää helposti ymmärrettävän kuvauksen tuotteesta tai palvelusta ja vakiomaksutiedot, mukaan lukien bruttomaksu, alennettu käteishinta, keskimääräinen neuvoteltu maksu kullekin vakuutuksenmaksajalle, tunnistamaton vähimmäismaksu ja tunnistamaton enimmäismaksu.

Näet myös erittelyn siitä, tehdäänkö toimenpide sairaalassa vai avohoidossa, koska sairaalassa tehdyistä toimenpiteistä voi aiheutua lisämaksuja, kuten huone- ja ruokailumaksuja.

Lisätietojen hankkiminen

Soittaminen vakuutusyhtiöllesi on aina hyvä idea, jos harkitset valinnaista menettelyä ja haluat saada yleiskuvan taskukustannuksistasi. Vakuutusyhtiösi voi auttaa sinua ymmärtämään, miten vakuutuksesi ja omavastuusi toimivat sekä nykyisen maksuhistoriasi olennaisena ensimmäisenä askeleena.

Jos haluat saada yleisemmän käsityksen kustannuksista tai verrata todennäköisiä kustannuksiasi muille aiheutuneisiin kustannuksiin, harkitse muutamia julkisia hinnoitteluresursseja:

Medicare- ja Medicaid-palvelujen keskukset

Medicare julkaisee vuosittaiset maksutiedot sairaala- ja avohoitotoimenpiteistä. Lisätietoja on osoitteessa cms.gov.

Kaikkien maksajien korvaustietokanta

Joissakin osavaltioissa on laajamittaisia tietokantoja, jotka keräävät lääketieteellisiä, apteekki- ja hammaslääketieteellisiä väitteitä sekä kelpoisuus- ja palveluntarjoajatiedostoja yksityisiltä ja julkisilta maksajilta. Lisätietoja on osoitteessa apcdcouncil.org.

FAIR Health Medical -kustannusten haku

Kyseessä on kuluttajalähtöinen väline, joka tarjoaa kuluttajille tietoa omista kustannuksistaan. Lisätietoja on osoitteessa fairhealthconsumer.org.

Jos sinulla on kysyttävää

Jos sinulla on kysyttävää hinnoittelusta tai menettelyjen tai palveluiden maksamisesta, kehotamme sinua ottamaan meihin yhteyttä puhuaksesi talousneuvojan kanssa, (520) 324-5976. Autamme sinua mielellämme kaikissa kysymyksissäsi ja haluamme auttaa sinua ymmärtämään tiloissamme saamasi hoidon kustannukset.