قوانین CMS برای شفافیت قیمت گذاری مراقبت های بهداشتی

قبل از مشاهده اطلاعات قیمت گذاری برای هر بیمارستان، می خواستیم برخی از اطلاعات اولیه پس زمینه را در مورد موارد زیر در اختیار شما قرار دهیم:

• اطلاعات قیمت گذاری ارائه شده

• نحوه ارتباط آن با صورتحساب نهایی بیمارستان یا اطلاعات قیمت گذاری موجود در توضیح مزایا (EOB) از بیمه گر سلامت شما

در حالی که این اطلاعات باید به شما کمک کند قیمت ها را از بیمارستانی به بیمارستان دیگر مقایسه کنید، بعید است که صورتحساب نهایی شما دقیقا با قیمت های ذکر شده مطابقت داشته باشد. بعدا در مورد آن بیشتر توضیح خواهیم داد.

هر بیمارستان برای هر خدمات فردی که به بیماران در "مسئول شارژ" یا CDM (استاد توضیحات شارژ) ارائه می شود، یک "هزینه ناخالص" تعیین می کند. این هزینه های ناخالص شامل هیچ تخفیفی که ممکن است ارائه شود نمی شود و به عنوان نقطه شروعی عمل می کند که از آن پرداخت با پرداخت کنندگان بیمه فردی برای طرح های بیمه خاص مذاکره می شود. از آنجایی که بیمار در طول ویزیت خود خدمات دریافت می کند، هزینه ای برای هر خدمات ارائه شده به حساب او ایجاد می شود و در نتیجه ادعایی به بیمه گر بیمار ارسال می شود.

باید بدانید که بیماران تقریبا هرگز هزینه ناخالص ذکر شده برای خدمات بهداشتی را پرداخت نخواهند کرد. با این حال، طبق قوانین فدرال، همه بیمه گران، از جمله Medicare و Medicaid، باید مبلغ ذکر شده در مسئول هزینه برای آن خدمات صورتحساب دریافت کنند. این هزینه ها به دلیل نرخ های پرداخت قراردادی که بین بیمارستان ها و بیمه گران مذاکره می شود، به ندرت به طور کامل پرداخت می شود.

EOB ارائه شده توسط بیمه گران فردی، هزینه واقعی هر بیمار برای خدمات ارائه شده را شرح می دهد. بیمارستان ها معمولا نمی توانند نرخ های مذاکره شده را به صورت عمومی افشا کنند، و مقایسه قیمت های نهایی از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر با استفاده از اطلاعات هزینه ناخالص مسئول شارژ را دشوار می کند.

اطلاعاتی که خواهید دید: هزینه های استاندارد و اقلام قابل خرید

هزینه های استاندارد

مدیکر چندین نوع مختلف از هزینه های استاندارد را تعریف کرده است که باید در دسترس بیماران باشد. آن ها هستند:

• هزینه های ناخالص

• قیمت نقدی با تخفیف

• هزینه مذاکره شده خاص پرداخت کننده

• حداقل هزینه مذاکره شده غیرقابل شناسایی

• حداکثر هزینه مذاکره شده غیرقابل شناسایی

در اینجا یک نمای کلی سریع از هر کدام آورده شده است.

هزینه های ناخالص

هزینه ناخالص لیست کامل قیمت از مسئول شارژ بیمارستان است.

هزینه های ناخالص می تواند از بیمارستانی به بیمارستان دیگر برای همان روش یا خدمات بر اساس نحوه مدیریت هزینه ها و هزینه های هر بیمارستان متفاوت باشد. هزینه ها می تواند بر اساس جغرافیا، عرضه پزشک و ترجیحات دارویی، انواع خدماتی که این مرکز معمولا ارائه می دهد و تخصص مورد نیاز برای ارائه این خدمات متفاوت باشد. عوامل خارجی نیز نقش دارند: هزینه زندگی در یک منطقه معین می تواند تأثیر قابل توجهی بر دستمزدها داشته باشد که عامل اصلی در محاسبه هزینه بیمارستان ها است. هزینه های دارو و عرضه نیز بسته به اینکه بیمارستان بخشی از کدام سازمان خرید گروهی (در صورت وجود) است، بسیار متفاوت است.

قیمت نقدی با تخفیف

نوع دوم هزینه استاندارد تعریف شده توسط مدیکر، قیمت نقدی با تخفیف نامیده می شود، که قیمتی است که به بیمارانی که مایل به پرداخت نقدی در زمان خدمت بدون دخالت بیمه گران هستند، ارائه می شود.

هزینه مذاکره شده خاص پرداخت کننده

هزینه مذاکره شده خاص پرداخت کننده، هزینه ای است که بیمارستان با پرداخت کننده شخص ثالث برای یک کالا یا خدمات مذاکره کرده است. این گاهی اوقات به عنوان "مقدار مجاز" در EOB شناخته می شود. این مبلغ شارژ احتمالا از پرداخت کننده ای به پرداخت کننده دیگر و حتی بین طرح های بیمه برای همان پرداخت کننده بیمه متفاوت خواهد بود.

حداقل هزینه مذاکره شده بدون شناسایی

حداقل هزینه مذاکره شده شناسایی نشده به سادگی کمترین هزینه ای است که یک بیمارستان در بین همه بیمه گران برای یک کالا یا خدمات مذاکره کرده است.

حداکثر هزینه مذاکره شده غیرقابل شناسایی

حداکثر هزینه مذاکره شده بدون شناسایی بالاترین هزینه ای است که یک بیمارستان با همه بیمه گران برای یک کالا یا خدمات مذاکره کرده است.

خدمات قابل خرید

درجه بالای تنوع در شیوه های شارژ و تفاوت در روش های بازپرداخت بین پرداخت کنندگان بیمه، دریافت سود کامل مورد نظر "شفافیت قیمت گذاری" را برای بیماران دشوار می کند. مدیکر می خواست راه دیگری برای مقایسه قیمت ها به بیماران بدهد، بنابراین از بیمارستان ها نیز خواسته اند لیستی از خدمات قابل خرید ایجاد کنند.

مدیکر "خدمات قابل خرید" را به عنوان خدماتی تعریف می کند که معمولا می تواند توسط بیمار از قبل و به صورت غیر فوری برنامه ریزی شود. مدیکر 70 سرویس قابل خرید را شناسایی کرده است که همه بیمارستان ها باید شامل شوند و از بیمارستان ها خواسته است که هر کدام حداقل 230 خدمات قابل خرید اضافی را انتخاب کنند که بیشتر انجام می دهند.

هر سرویس قابل خرید حاوی توضیحی آسان برای درک کالا یا خدمات و اطلاعات هزینه های استاندارد، از جمله هزینه ناخالص، قیمت نقدی با تخفیف، میانگین هزینه مذاکره شده برای هر پرداخت کننده بیمه، حداقل هزینه شناسایی نشده و حداکثر هزینه غیرقابل شناسایی است.

همچنین مشخصاتی را مشاهده خواهید کرد که آیا این روش به صورت بستری یا سرپایی انجام می شود، زیرا روش هایی که به صورت بستری انجام می شود ممکن است هزینه های اضافی مانند هزینه های اتاق و غذا را به همراه داشته باشد.

دریافت اطلاعات بیشتر

اگر در حال بررسی یک روش انتخابی هستید و می خواهید یک ایده کلی از هزینه های خارج از جیب خود داشته باشید، تماس با بیمه گر خود همیشه ایده خوبی است. بیمه گر شما می تواند به شما کمک کند تا نحوه عملکرد پوشش ها و فرانشیز و همچنین سابقه پرداخت فعلی شما را به عنوان اولین قدم ضروری درک کنید.

اگر می خواهید ایده کلی تری از هزینه ها به دست آورید یا هزینه های احتمالی خود را با هزینه های متحمل شده توسط دیگران مقایسه کنید، چند منبع قیمت گذاری عمومی وجود دارد که باید در نظر بگیرید:

مراکز خدمات مدیکر و مدیکید

مدیکر اطلاعات پرداخت سالانه را برای روش های بستری و سرپایی منتشر می کند. برای اطلاعات بیشتر، مراجعه کنید cms.gov.

پایگاه داده ادعاهای All-Payer

برخی از ایالت ها دارای پایگاه های داده در مقیاس بزرگ هستند که ادعاهای پزشکی، داروخانه و دندانپزشکی و همچنین پرونده های واجد شرایط بودن و ارائه دهنده را از پرداخت کنندگان خصوصی و دولتی جمع آوری می کنند. برای اطلاعات بیشتر، مراجعه کنید apcdcouncil.org.

جستجوی هزینه های پزشکی FAIR Health

این یک ابزار مصرف کننده محور است که اطلاعاتی در مورد هزینه های خارج از جیب خود در اختیار مصرف کنندگان قرار می دهد. برای اطلاعات بیشتر، مراجعه کنید fairhealthconsumer.org.

اگر سوالی دارید

اگر در مورد قیمت گذاری یا پرداخت هزینه رویه ها یا خدمات سؤالی دارید، از شما می خواهیم با ما تماس بگیرید تا با یک مشاور مالی صحبت کنید. (520) 324-5976. ما خوشحال خواهیم شد که در مورد هر سوالی که ممکن است داشته باشید به شما کمک کنیم و می خواهیم به شما در درک هزینه های مراقبت های دریافتی در مراکز ما کمک کنیم.