Reglas de los CMS para la transparencia de los precios de la atención médica

Antes de ver la información de precios de cualquier hospital, queremos proporcionarle información básica sobre:

• La información de precios proporcionada

• Cómo se relaciona con una factura final del hospital o la información de precios incluida en una explicación de beneficios (EOB) de su aseguradora de salud.

Si bien esta información debería ayudarlo a comparar precios de un hospital a otro, es poco probable que su factura final coincida exactamente con los precios indicados. Explicaremos más sobre eso más adelante.

Cada hospital establece un "cargo bruto" para cada servicio individual prestado a los pacientes dentro de su "chargemaster" o CDM (maestro de descripción de cargos). Estos cargos brutos no incluyen los descuentos que se puedan ofrecer, y sirven como punto de partida desde el cual se negocia el pago con los pagadores de seguros individuales para planes de seguro específicos. A medida que un paciente recibe servicios a lo largo de su visita, se genera un cargo por cada servicio prestado en su cuenta, lo que resulta en un reclamo que se presenta a la aseguradora del paciente.

Debe saber que los pacientes casi nunca pagarán el cargo bruto indicado por los servicios de atención médica. Sin embargo, según la ley federal, a todas las aseguradoras, incluidas Medicare y Medicaid, se les debe facturar el monto que figura en el chargemaster por esos servicios. Estos cargos rara vez se pagan en su totalidad debido a las tarifas de pago contratadas negociadas entre los hospitales y las aseguradoras.

La EOB proporcionada por las aseguradoras individuales detalla el costo real de cada paciente por los servicios prestados. Por lo general, los hospitales no pueden divulgar públicamente las tarifas negociadas, lo que dificulta la comparación de los precios finales de un hospital a otro utilizando la información de cargos brutos del administrador de cargos.

La información que verás: Cargos estándar y artículos que se pueden comprar

Cargos estándar

Medicare ha definido varios tipos diferentes de cargos estándar que deben estar disponibles para que los pacientes los vean. Son los siguientes:

• Cargos brutos

• Precio al contado con descuento

• Cargo negociado específico del pagador

• Cargo mínimo negociado anonimizado

• Cargo máximo negociado anonimizado

Aquí hay una descripción general rápida de cada uno.

Cargos brutos

El cargo bruto es el precio de lista completo del chargemaster del hospital.

Los cargos brutos pueden variar, a veces mucho, de un hospital a otro por el mismo procedimiento o servicio, en función de cómo cada hospital administre sus cargos y costos. Los cargos pueden variar según la geografía, el suministro de médicos y las preferencias de medicamentos, los tipos de servicios que el centro suele brindar y la experiencia requerida para brindar estos servicios. Los factores externos también influyen: el costo de vida en un área determinada puede tener un efecto significativo en los salarios, que es un factor importante en los cálculos de costos para los hospitales. Los costos de los medicamentos y los suministros también varían mucho según la organización de compras grupal (si la hay) de la que forma parte el hospital.

Precio en efectivo con descuento

El segundo tipo de cargo estándar definido por Medicare se denomina precio en efectivo con descuento, que es el precio que se ofrece a los pacientes dispuestos a pagar en efectivo en el momento del servicio sin involucrar a las aseguradoras.

Cargo negociado específico del pagador

El cargo negociado específico del pagador es el cargo que un hospital ha negociado con un tercero pagador por un artículo o servicio; esto a veces se conoce como la "cantidad permitida" en una EOB. Es probable que este monto del cargo varíe de un pagador a otro e incluso entre planes de seguro para el mismo pagador de seguro.

Cargo Mínimo Negociado Anonimizado

El cargo mínimo negociado no identificado es simplemente el cargo más bajo que un hospital ha negociado con todas las aseguradoras por un artículo o servicio.

Cargo Máximo Negociado Anonimizado

El cargo máximo negociado no identificado es el cargo más alto que un hospital ha negociado con todas las aseguradoras por un artículo o servicio.

Servicios de compra

El alto grado de variación en las prácticas de cobro y las diferencias en las metodologías de reembolso entre los pagadores de seguros dificultan que los pacientes obtengan el beneficio total previsto de la "transparencia de precios". Medicare quería dar a los pacientes otra forma de comparar precios, por lo que también han pedido a los hospitales que creen una lista de servicios que se pueden comprar.

Medicare define los "servicios que se pueden comprar" como un servicio que normalmente puede ser programado por un paciente con anticipación de manera no urgente. Medicare ha identificado 70 servicios que se pueden comprar y que todos los hospitales deben incluir y les ha pedido a los hospitales que elijan al menos 230 servicios adicionales que se pueden comprar con mayor frecuencia.

Cada servicio de compra contendrá una descripción fácil de entender del artículo o servicio e información sobre los cargos estándar, incluido el cargo bruto, el precio en efectivo con descuento, el cargo promedio negociado para cada pagador de seguro, el cargo mínimo no identificado y el cargo máximo no identificado.

También verá una especificación sobre si el procedimiento se realiza de forma hospitalaria o ambulatoria, ya que los procedimientos realizados como paciente hospitalizado pueden incurrir en cargos adicionales, como cargos por alojamiento y comida.

Más información

Llamar a su aseguradora siempre es una buena idea si está considerando un procedimiento electivo y desea tener una idea general de sus gastos de bolsillo. Su aseguradora puede ayudarlo a comprender cómo funcionan sus coberturas y deducibles, así como su historial de pagos actual, como un primer paso esencial.

Si desea tener una idea más general de los costos o comparar sus costos probables con los incurridos por otros, hay algunos recursos de precios públicos que debe considerar:

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Medicare publica información de pago anual para procedimientos para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Para obtener más información, visite cms.gov.

Base de datos de reclamaciones de todos los pagadores

Algunos estados tienen bases de datos a gran escala que recopilan reclamaciones médicas, farmacéuticas y dentales, así como archivos de elegibilidad y proveedores de pagadores privados y públicos. Para obtener más información, visite apcdcouncil.org.

Búsqueda de costos médicos de FAIR Health

Se trata de una herramienta orientada al consumidor que proporciona información sobre los gastos de bolsillo a los consumidores. Para obtener más información, visite fairhealthconsumer.org.

Si tiene preguntas

Si tiene preguntas sobre los precios o el pago de procedimientos o servicios, le instamos a que se comunique con nosotros para hablar con un asesor financiero. (520) 324-5976. Estaremos encantados de ayudarlo con cualquier pregunta que pueda tener y quiera ayudarlo a comprender los costos de la atención recibida en nuestras instalaciones.